giovedì 9 febbraio 2017

CHE COSA E' LA DISPAREUNIA

Autore  Dott. Raffaele Lopreiato   Sessuologo  Vibo Valentia

La dispareunia è la condizione del coito doloroso. Può essere primaria, quando la difficoltà risale già ai primi rapporti sessuali, e secondaria, quando essa appare più tardi, dopo che i rapporti sessuali si sono svolti in maniera più o meno accettabile e soddisfacente.

Può essere esterna, quando il dolore o le sensazioni sgradevoli sorgono già dai primi tentativi di penetrazione, all’inizio quindi del rapporto sessuale, e interna, quando il dolore insorge in piena attività coitale, dopo cioè che vi è stata la penetrazione e si sono avviati i movimenti coitali.

Numerose cause organiche possono essere all’origine di questa disfunzione: per esempio, nella dispareunia esterna la causa può essere un’atresia vaginale, una caruncola uretrale, la vulvodinia, una vulvovaginite, una bartolinite, un’uretrite, una cicatrice da episiotomia o da perineorafia, ecc..; oppure ancora possono essere chiamate in causa delle fissurazioni anali, delle fistole rettovaginali, il lichen scleroatrofico vulvare, la leucoplasia, le emorroidi, la candida, ecc..

Per la dispareunia interna possiamo invocare come possibili cause una cervicite, l’endometriosi, un’infiammazione pelvica, la retroversione uterina, un tumore ovarico o uterino, ancora una vulvovaginite, ecc..

Nell’età avanzata causa frequente di dispareunia può essere la fibrosi senile della vagina, ed ancora stati irritativi della vescica, la colite cronica o una qualunque forma di congestione pelvica.
Oltre tutte le possibili causa organiche di dispareunia, che abbiamo menzionato, non dobbiamo dimenticare le cause emotive o conflittuali, superficiali o profonde, di questa disfunzione.

Il dolore infatti può essere strumentalizzato.
Il dolore può ostacolare ogni forma di godimento, e quindi può essere utilizzato come un’arma contro il partner, accusato ogni volta di procurare dolore anziché piacere.
La dispareunia può essere la manifestazione esterna di bisogni masochistici o autopunitivi, o il risultato di un autocontrollo eccessivo. Altre volte essa è indotta da bisogni sadici profondi da parte del partner, che si abbandona a un’attitudine troppo violenta nell’esercizio sessuale. 

Per qualche donna la sensibilità genitale è maggiormente tarata sul disagio e sul dolore piuttosto che sul piacere; sembra che in esse la soglia del dolore sia molto bassa e sopravanzi bloccandola quella del piacere.

La dispareunia compare nel 9-13% delle donne fertili e fino al 45% delle donne in menopausa.

Nel periodo menopausale e post-menopausale la carenza di estrogeni induce modificazioni dell’epitelio vaginale (scarsità delle cellule superficiali contenenti glicogeno, riduzione dei bacilli di Doderlein, aumento del PH vaginale), la diminuizione dei fluidi vaginali, del flusso sanguigno e della produzione di glicogeno porta alla scomparsa delle colonne vaginali anteriore e posteriore, alla riduzione della trasudazione con conseguente ostacolo alla normalità dei rapporti sessuali.

Altre cause di dispareunia in menopausa sono da ricondurre a disfunzioni in altri aspetti della risposta sessuale, e/o a problemi psicoemotivi personali o relazionali, comparsi o peggiorati in concomitanza con la persistenza del dolore ai rapporti.

La somministrazione di estrogeni (terapia ormonale sostitutiva per via sistemica = HRT), induce, già dopo una settimana di trattamento, la modificazione in senso maturativo delle cellule atrofiche, senza influenzare le cellule atipiche, permettendo la formazione di un "background" più chiaro e risolvendo pertanto il dubbio diagnostico.
L'elevata efficacia del trattamento estrogenico nella prevenzione e trattamento della sintomatologia dovuta all'atrofia vaginale è stata largamente dimostrata ed i vari studi concordano nel riportare una rapida e significativa riduzione del profilo sintomatologico .
La somministrazione vaginale degli estrogeni è efficace su tutti i sintomi legati all’atrofia uro-genitale e produce miglioramenti soggettivi praticamente immediati nelle donne con bruciore, secchezza vaginale e dispareunia. La via di somministrazione vaginale è elettiva per quelle donne che presentano disturbi urogenitali, ma non vogliono o non possono fare HRT sistemica.
La somministrazione di estrogeni in crema vaginale prevede una applicazione una o due volte al dì, per due o tre settimane.
           
Risolti i sintomi dell'atrofia, sarà sufficiente una applicazione da una a tre volte la settimana.
Efficaci anche i fitoestrogeni nel contrastare l’atrofia vaginale: l’applicazione di un gel vaginale a base di fitoestrogeni è in grado di evitare e di impedire la ricomparsa di questi disturbi legati alla carenza estrogenica.

Tecniche di ringiovanimento vulvo-vaginale vengono praticate oggi e sono molto efficaci nel ridurre gli inestetismi e i disturbi legati alla senescenza dell’area ano-genitale. In particolare, per quanto riguarda la vagina, il trattamento viene eseguito con tecnologia laser CO2 frazionale (monnalisa touch); i risultati vengono riferiti soddisfacenti dalla maggior parte delle pazienti.

Da non dimenticare poi l’utilizzo locale di gel e creme lubrificanti a base di camomilla, malva, calendula, ecc.., che, oltre all’azione lubrificante, hanno un effetto lenitivo ed emolliente e proteggono le mucose e la cute da bruciori e irritazioni.

Fattori favorenti la dispareunia in menopausa possono essere:

Fattori clinici
  -Sintomi vasomotori
  -Atrofia secchezza uro-genitale
  -Incontinenza urinaria
  -Depressione
  -Disturbi del sonno
  -Sindromi associate da dolore cronico

Fattori psico-sociali
  -Atteggiamento anti-aging
  -Avversione verso sessualità
  -Non accettazione cambio ruolo sociale
  -Rifiuto immagine di sé e della propria corporeità

Fattori relazionali 
 -Perdita o cambio partner
  -Disponibilità verso il partner
  - Disponibilità del partner
  - Problemi sessuali del partner

Mappatura del dolore dispareunico:
Introitale: vulvite, vaginismo, vulvodinia, esiti iatrogeni
Medio-vaginale laterale: ipertono elevatore dell’ano
Medio-vaginale anteriore: cistite interstiziale
Medio-vaginale posteriore: patologia ano-rettale
Profonda

Tempistica del dolore dispareunico:
Ante portam: atteggiamento fobico, vaginismo, infezioni
Introitale: mialgia- ipertono elevatore dell’ano
Post coitale: contrattura difensiva antalgica del pavimento pelvico
Persistente: vulvodinia

Anche nella dispareunia di origine organica, gli aspetti relazionali possono contribuire al persistere o all’aggravarsi della percezione del dolore.
Possono entrare in gioco: mancanza di intimita, conflitti coniugali, abusi fisici e verbali del partner, insoddisfazione sessuale, problemi sessuali del partner.

Diagnosi di dispareunia da causa organica
 - Esame batteriologico a fresco
 - Tamponi vaginali (germi comuni, clamidia, miceti, protozoi, HPV, HSV)
 - Colposcopia
 - Vulvoscopia
 - Biopsia
 - Ecografia trans-vaginale
 - Diagnostica clinica (endometriosi, malformazioni, neoplasie, malattie autoimmuni. neuropatie ecc..)
LA NEGATIVITA’ DI TALI ESAMI PONE  LA DIAGNOSI DI DISPAREUNIA IDIOPATICA