mercoledì 8 febbraio 2017

LA TERAPIA MEDICA DELL'IMPOTENZA

Autore: Dott. Raffaele Lopreiato  Sessuologo  Vibo Valentia

Si definisce disfunzione erettile l’incapacità ad  ottenere  e/o mantenere un’erezione sufficiente a permettere rapporti sessuali soddisfacenti.

La prevalenza nella popolazione maschile italiana è del 13%;  è scarsa sotto i 40 anni, vi è un brusco incremento tra i 50 e i 59 anni (12%), ed un ulteriore incremento tra i 65 e i 70 anni (32%).

Amore mi getta una palla… Non posso, le gambe mi tremano, perché già vecchio io sono”   Così scriveva Senofonte qualche millennio fa; forse, se fosse vissuto oggi, sarebbe diverso.

Facciamo il punto sulla terapia medica farmacologica della DE, perché negli ultimi decenni farmaci innovativi di estrema efficacia entrati nel mercato hanno rivoluzionato il management clinico-terapeutico di questa patologia.  Tralasciamo gli aspetti scientifici legati al meccanismo d’azione di queste molecole, fondamentalmente uguale per tutte, per privilegiare l’aspetto pratico  più utile e comprensibile per il lettore. Dirò soltanto che sono farmaci inibitori della fosfodiesterasi 5, un enzima il cui blocco riesce a promuovere l’erezione.


Domanda. Quali sono questi farmaci?

Risposta. Si tratta di sildefanil, vardenafil, tadalafil ed avanafil.
Sono questi i princìpi attivi che hanno rivoluzionato il trattamento della disfunzione erettile.


Domanda. Per quanto riguarda i 4 farmaci menzionati inibitori della fosfodiesterasi 5, se gli stessi presentano lo stesso meccanismo d’azione, che differenza c’è tra l’uno e gli altri?

Risposta. Le differenze riguardano, più che altro, la rapidità e la durata dell’azione: il sildenafil (Viagra) , che è il capostipite (compresse da 25, 50 e da 100 mg) , ha un tempo di latenza di circa 25-30 minuti e la sua azione dura circa 4 ore: pertanto, in questo lasso di tempo, occorre avviare l’attività sessuale.
Il tadalafil (Cialis, compresse da 10 e da 20 mg) ha più o meno lo stesso tempo di latenza, ma la sua azione dura molto di più, fino a circa 36 ore.
Il vardenafil (Levitra, compresse da 5, 10 e da 20 mg), ha un tempo di latenza di circa 30-40 minuti e la sua azione dura circa 5 ore.
L’avanafil (Spedra, compresse da 50, 100 e 200 mg), ha questi parametri in una via di mezzo tra sildenafil e vardenafil.


Domanda. Come si assumono?

Risposta. Tutti questi farmaci devono essere assunti per os, indipendentemente dai pasti, non più di una volta al giorno, da 30 minuti ad un’ora prima di un rapporto sessuale programmato.


Domanda. Qual è la dose da utilizzare?

Risposta. La dose di farmaco utilizzata è stabilita dal medico caso per caso, partendo da una dose che si ritiene ragionevolmente sufficiente per mantenere un’erezione valida (altrimenti il paziente va giù col morale!) , e poi diminuendo gradatamente.


Domanda.  Quanto può durare l’erezione?

Risposta. La tumescenza del pene, mantenuta dal farmaco, si protrae per circa 25-30 minuti, più che sufficienti per avere un rapporto sessuale soddisfacente. In buona sostanza, quindi, la differenza più importante è quella tra la durata dell’effetto del tadalafil  (cioè del tempo massimo in cui il paziente può avviare un’attività sessuale dopo l’assunzione del farmaco) e quella degli altri tre; in pratica, se il paziente conta di avere più rapporti sessuali nell’arco di 36 ore, potrebbe beneficiare dell’uso del tadalafil assumendo una sola compressa per tutto questo tempo; al contrario, se pensa di avere un solo rapporto, non c’è più l’utilità che rimanga in circolo il farmaco per un tempo più lungo.
La maggiore durata dell’effetto del tadalafil, ha indotto l’azienda che lo produce a formulare anche la compressa da 5 mg da assumere non più prima del rapporto sessuale, ma come terapia continuativa: in tal modo il paziente sentirà di meno, dal punto di vista psicologico, la dipendenza dalla pilloletta.
Come si vede, la terapia deve essere personalizzata, sempre in accordo con il paziente.


Domanda.  Se all’assunzione del farmaco non segue un rapporto sessuale, l’erezione è la stessa?

Risposta. L’azione dei farmaci non consiste nell’indurre un’erezione, bensì nel mantenere un’erezione, ecco perché essi sono inefficaci in assenza dell’avvio di una reazione sessuale, come avviene ad esempio in assenza di un partner.


Domanda: questi farmaci sono tranquilli (come si suol dire), possono provocare sintomi concomitanti che disturbano, possono avere degli eventi avversi, possono anche far male?

Risposta. Possiamo dire che essi sono abbastanza maneggevoli: non mancano in varia misura, a seconda del farmaco e della reattività individuale, lievi disturbi (soprattutto le prime volte, perché poi il paziente si abitua), come cefalea, disturbi vasomotori (vampate, flush), rinite, congestione oculare, disturbi della vista, tutti dipendenti dall’azione vasodilatatrice della sostanza attiva. 


Domanda: a parte questi effetti collaterali, ampiamente ripagati dal soddisfacimento sessuale, esistono controindicazioni importanti all’uso di questi farmaci?

Risposta. Esistono delle controindicazioni, e sono assolute! L’uso degli inibitori della PDE5 è assolutamente controindicato (pericolo di morte) in associazione con nitrati (farmaci usati, per esempio, come profilassi e trattamento dell’angina pectoris, associata o conseguente ad insufficienza coronarica.). All’inizio, dopo l’immissione in commercio del sildenafil, qualcuno ci ha rimesso la pelle per questo motivo.

Inoltre, per la proprietà vasodilatatorie che hanno, determinano riduzioni lievi e transitorie della pressione sanguigna: pertanto è sconsigliato, ma non da evitare in tutti i casi, l’utilizzo di queste sostanze nei pazienti cardiopatici (sarà il medico a valutare, caso per caso, se il paziente può correre dei rischi o meno).
In linea di massima, i farmaci non devono essere utilizzati nei soggetti per i quali l’attività sessuale è sconsigliata (es. pazienti con gravi disturbi cardiovascolari, come angina instabile o grave insufficienza cardiaca).

La sicurezza degli inibitori della PDE5 non è stata studiata nei pazienti affetti da:
 - grave compromissione epatica,
 - ipotensione (pressione sanguigna < 90/50 mm Hg),
 - storia recente di ictus o infarto del miocardio,
 - disturbi ereditari degenerativi accertati della retina.
e pertanto l’uso dei prodotti in questi pazienti è controindicato; per lo stesso motivo sono controindicati nei maschi di età inferiore a 18 anni.


Domanda:  sembrerebbe che questi farmaci siano una risorsa soprattutto per la popolazione anziana maschile, o invece se ne possono giovare anche i giovani?

Risposta. Effettivamente la popolazione anziana ne trae maggior beneficio: per tanti soggetti, che avevano perso ormai ogni speranza, l’avvento di questi prodotti è stato come una grazia divina, una manna dal cielo!  Se consideriamo anziani i soggetti over 65, considerato l’allungamento della durata media della vita soprattutto in Italia che è uno dei paesi più longevi, possiamo vedere quanto peso abbia questa fascia di popolazione fatta di giovani vecchi ancora in forma, che sentono di aver ancora qualcosa da dire perché stanno bene e vogliono godere ancora delle emozioni che la vita può dare. Del resto, se il sesso è anche comunicazione, oltre che piacere, perché gli anziani dovrebbero essere esclusi da questa forma di comunicazione con i propri partner? 
Negli ultimi 2 o 3 decenni  la mentalità e il costume, che prima imponevano all’anziano una dovuta riservatezza sui problemi legati al sesso, ed imponevano loro una tacita rassegnazione “Cosa vuoi fare tu alla tua età? Non hai fatto il tuo tempo? Non sei ancora sazio? Possibile che non ti vergogni?”
E così adesso vediamo aggirarsi vecchi giovanottoni ringalluzziti con tanta voglia di vivere, con tanta voglia di riproporsi sul mercato del sesso, attirati e facilitati oggidì dall’enorme flusso di migranti in entrata nel nostro paese, che rende disponibili donne giovani e meno giovani in cerca di ventura. Fenomeno questo che, se da un lato può aiutare vedovi o vecchi scapoli impenitenti, dall’altro può causare grossi problemi per la fuga dal tetto coniugale di anziani insoddisfatti della ormai tiepida compagna.

Domanda.  Ritorniamo sulla domanda: possono essere utilizzati anche dai giovani?

Risposta. Non è vero che l’utilizzo di questi farmaci è riservato solo agli anziani: anche tra i giovani è diffusissimo l’uso. Come mai?

Semplice, perché anche tra i giovani è diffusa la disfunzione erettile.
Tra i giovani la DE più frequentemente è di natura psicogena: disagio sociale, perdita dell’autostima, ansia da prestazione, sensi di colpa, ecc…    Ebbene, anche in questi casi, purché esista una piccolissima fase di avvio della tumescenza peniena, con l’aiuto del farmaco questa sarà implementata e mantenuta con il risultato che, sfuggendo al controllo volontario ed al blocco emozionale che la impediva, l’erezione consentirà un rapporto sessuale completo e soddisfacente. 

In tal modo, il soggetto timido, inibito sul piano sessuale, constatando una valida erezione, prenderà coscienza delle proprie effettive possibilità, riacquisterà la fiducia e la stima in se stesso, risolvendo le problematiche legate al sesso. Anche in questi casi, quindi, si può ricorrere alla somministrazione dei farmaci per sbloccare la situazione emozionale.


Domanda. Non è facile così abusare di queste sostanze?

Risposta. Ci può essere, specialmente nei giovani, un abuso di tali sostanze; è frequente, se non regolare, il passaggio tra i giovani di questi farmaci, per esempio all’entrata delle discoteche, con lo scopo di allentare i freni inibitori e migliorare le performances sessuali.

Tutto questo è pura illusione, perché essi non migliorano affatto le prestazioni sessuali, lo loro indicazione è limitata alla cura della DE in quelle persone in cui questa è presente.


Domanda: Altre raccomandazioni?

Risposta. Bisogna fare attenzione anche alla provenienza delle sostanze perché esiste un mercato parallelo su internet o attraverso altri canali, la cui sicurezza ed affidabilità è tutta da dimostrare.  
Occorre rilevare con un certo rammarico che il controllo della distribuzione e dell’approvvigionamento di farmaci di straordinaria importanza come questi è un po’ sfuggito di mano al medico, il farmaco non sempre è ceduto dietro presentazione di ricetta medica e dilaga invece il fai da te, come avviene per l’acquisto di un preservativo. E’ superfluo sottolineare i rischi che si corrono.


Domanda. Il testosterone, che prima si usava tanto, non si usa più?

Risposta. Il testosterone si usa quando vi è una carenza di tale ormone, come avviene nell’ipogonadismo ad insorgenza tardiva.